Proyecto de Seguro para Vehículos
 

Rellene el siguiente formulario, teniendo en cuenta que los campos señalados con asterisco (*) se deben rellenar necesariamente.

DATOS DE CONTACTO

Persona de contacto (*):

Indique un nº de teléfono, e-mail o fax de contacto (*)

DATOS DEL VEHÍCULO

Turismo

Furgoneta

Ciclomotor

Motocicleta

Camión

Vehículo industrial

Marca (*)

(Ej.: Renault)

Modelo (*)

(Ej.: Laguna)

Versión (*)

(Ej.: RT 2.0)

Matrícula (*)

Población Tomador (*)

Peso Máximo Autorizado (*)

Kg. (Sólo camiones o Vehículos industriales)

Centímetros cúbicos (*)

 cc

Fecha matriculación (*)

dd/mm/aaaa

Fecha adquisición (*)

dd/mm/aaaa

Color (*)

Garaje nocturno (*)

Garaje diurno (*)

Remolque (*)

Uso (*)

Grua acoplada (*)

(Sólo camiones o vehículos industriales)

 

Accesorio musicales

Valor

Resto accesorios

DATOS DEL CONDUCTOR O CONDUCTORES

Conductor Principal

Fecha Nacimiento (*)

dd/mm/aaaa

Fecha Carnet Conducir (*)

dd/mm/aaaa

Sexo (*)

Estado Civil (*)

¿Tiene bonificación? (*)


Indicar los siguientes datos:
DNI del conductor:
Cía. de procedencia:
Nº de póliza:

¿Nacionalidad española? (*)


En caso de no tener la nacionalidad española:
Nacionalidad:
¿Permiso de residencia?

Tipo Carnet Conducir (*)

Conductor Autorizado

Fecha Nacimiento

dd/mm/aaaa

Fecha Carnet Conducir

dd/mm/aaaa

Sexo

Estado Civil

DATOS DEL PROPIETARIO

Es el conductor principal

Fecha de nacimiento (*)

dd/mm/aaaa

Fecha carnet conducir (*)

dd/mm/aaaa

Sexo (*)

TIPO DE COBERTURA

A terceros

A terceros + robo + incendio

Todo riesgo con franquicia

Todo riesgo sin franquicia

Defensa Jurídica Especializada

Combinación

 

Acepto su política de privacidad