Hermanos Chorro de Jávea, S.L.

Proyecto de Seguro Personal

Rellene el siguiente formulario, teniendo en cuenta que los campos señalados con asterisco (*) se deben rellenar necesariamente.

Persona de contacto (*):

Indique un nº de teléfono, e-mail o fax de contacto (*)

DATOS DEL CANDIDATO

Fecha de nacimiento (*)	dd/mm/aaaa
Sexo (*)
Profesión (*)
¿Conduce ciclomotor o motocicleta? (*)
Deportes que practica

SEGURO ACCIDENTES Y/O SUBSIDIO

	Euros al día	Franquicia
Invalidez temporal por accidente
Invalidez temporal por enfermedad

Asist. sanitaria Centros concertados (*)
Asist. sanitaria otros centros (*)
Indemniz. diaria por hospitalización	euros
Indemniz. diaria por inter. U.V.I.	euros
Indemniz. única por operación	euros

SEGURO DE VIDA-RIESGO

Muerte	euros
Invalidez permanente total	euros
Doble capital muerte por accidente (*)	(incluido infarto callificado por S.S.)
Doble capital invalidez por accidente (*)
Triple capital muerte por accidente circulación (*)
Triple capital invalidez por accidente circulación (*)
Capital adicional enfermedad grave (*)
Duración (*)
Enfermedades

SEGURO DE SALUD

Tipo de seguro (*)

Capital máximo asegurado

euros

Listado de personas a tarificar

Fecha de nacimiento	Sexo	Enfermedades pre-existentes